Процедура замены была легко осуществлена под местной анестезией и не потребовала формирования нового кармана или корректировку старого, уже существующего. На самом деле, при замене имплантов у нас никогда не было ни технических осложнений, ни осложнений с точки зрения восприятия пациентом. Всех пациенток перед операцией информировали о риске истекания импланта или разрыва и о необходимости вторичной операции, которая должна будет за этим последовать. Все импланты были заменены вскоре после того, как был поставлен диагноз разрыва, среднее время составило 8 дней. Подготовка кармана посредством ирригации (промывания) его физиологическим раствором или перекисью водорода было достаточно для очищения полости перед имплантированием нового протеза. Во время повторной операции были получены образцы ткани и отправлены на гистологическое исследование. Последнее показало относительно небольшую воспалительную макрофагальную реакцию, а так же быстрый распад и всасывание КМЦ. 2 пациентки повторно обратились спустя 5 лет после первой операции с прогрессирующим уменьшением груди с одной стороны. В отличие от предыдущей группы пациенток, в которой диагноз был поставлен на ранней стадии, была необходима хирургическая проверка кармана импланта из-за сжатия ткани вокруг пустой раковины импланта. Капсула была в нормальном состоянии, и реакции на инородное тело также не было обнаружено. Данные о разрывах (без учета производственных браков 986 года) приведены табл. 5. Из 380 пациенток у 13 было отмечено сокращение капсулы. У трех пациенток развилась III стадия контракции за период 3-4 месяца после первичной операции. У оставшихся 10 пациенток развились III и IV стадии контракции капсулы спустя 4-5 лет после операции. Все такие импланты были заменены после увеличения размера уже существующего имплантационного кармана. Хотя число таких случаев невелико, роль положения импланта по отношению к грудной мышце не оказалась важной в возникновении контракции капсулы. Дискуссия Наши результаты, касающиеся общего числа неудачных операций с протезами наполненными гелем КМЦ, значительно не отличаются от других данных опубликованных ранее, в соответствии с которыми уровень дефляции (уменьшение объема) составил примерно 4-6% спустя 10 лет. Значительный технический прогресс в производстве данных имплантов, особенно усовершенствованная конструкция припаивания клапана импланта уже имеет улучшенные долгосрочные показатели, хотя еще слишком рано для их опубликования. Совершенно замечательно то, что в противоположность силиконовым гелям свойства окружающих имплантат тканей не меняются под действием водного раствора КМЦ. В дополнение к этому, одним из принципиальных преимуществ КМЦ является ее биосовместимость и рассасываемость. Если содержимое импланта грудной железы не рассасывается, как в случае с силиконом, или если вещество плохо рассасывается, например жирные кислоты, то диагноз разрыва оболочки имплантата ставится поздно, что в свою очередь приводит формированию капсулярной контрактуры и/или развитию гранулем. Имея значительный клинический и лабораторный опыт, мы полагаем, что реакция ретрактивных фибробластов не связана с природой импланта. Эта реакция, которую мы называем "фиброзной капсулой" имеет различные причины, которые зависят от времени ее появления. Краткосрочные капсулы (то есть появившиеся спустя 2-6 месяцев) имеют две причины:
1. неадекватное формирование хирургической полости в которую помещен протез и
2. образование постоперационной гематомы, даже если она и очень мала. Это, так называемая, чечевицеобразная гематома, являющаяся результатом фагоцитоза продуктов распада фибринов. Она всегда становится фиброзной и втягивающейся, и иногда в ней откладывается кальций. По этой причине, пациенток необходимо проконсультировать с целью ограничения их физической активности в течение 4-5 дней после операции. Также существует две причины долгосрочного образования капсул, то есть спустя 5 лет. Сперва утечка (просачивание) нерассасывающегося наполнителя импланта фагоцитизируется и это может привести (а может и нет) к образованию воспалительных гранулом. Данные феномен еще не полностью изучен, но он вовлекает в себя активизацию комплемента и цитокинеза. Возможно, он запрограммирован этими центрами и зависит от времени. Это начинается как иммунная реакция, но которая проходит, если чужеродное тело биосовместимо. Если нет, образовывается капсула различной толщины. Так же, образование капсулы - это нормальная физиологическая реакция всех мезенхимальных тканей, мгновенно окружающих химически стабильное чужеродное тело с целью минимизировать поверхность к пропорции объема между собой и имплантом. Заключение Имея более чем 35-летний опыт работы с различными видами имплантов грудной железы считаем необходимым иметь наиболее возможную надежность оболочки импланта и его наполняющего материала. Встретившись с локальными осложнениями в виде утечки силиконового геля, теперь мы используем импланты с альтернативным наполняющим продуктом, то есть карбоксиметилцеллюлозой. Спустя 15 лет клинического использования данный материал представляет значительный шаг вперед в надежности протеза и безопасности пациента.
Отзыв редакции
На статью H. Arion "Carboxy-methyl cellulose hydrogels used to fill breast implants: 15 years of experience"
Ian T. Jackson (главный редактор)
G.-F. Maillard С тех пор как данная статья была отправлена для публикации Британское Агентство по Медицинским Препаратам (MDA) решило запретить применение двух протезов из "гидрогелей": PIP - протез с гидрогелевым наполнителем из гидрокси-метилцеллюлозы и протез NovaGel с поливинилпирролидоном в качестве наполнителя. Они советуют всем медицинским учреждениям в Великобритании не имплантировать эти протезы, идентифицировать и изолировать все запасы данных имплантов и возвращать их поставщикам, а также сообщать о любом неблагоприятном случае, касающимся имплантированных приспособлений, в MDA. Интересно отметить, что карбоксиметилцеллюлоза является совершенно нетоксичным веществом, так как она также используется в пищевой промышленности более 50 лет, также как и различных медикаментах и в имплантируемых подкожно длительно рассасывающихся препаратах (например, "New Fill", примечание переводчика). В дополнение к этому французское MDA (G-med) недавно постановило, что препарат "New Fill" может быть использован для коррекции морщин на территории Франции. Данный препарат состоит из кристаллической полилактозной кислоты с гидрогелем карбоксиметилцеллюлозы. Dow-Corning в 1992 (1), 1993(2) и 1994 (3) г.г. сравнивал токсичность силиконового геля с карбоксиметилцеллюлозой и пришел к выводу, что последняя является абсолютно безвредным нетоксичным материалом по сравнению с силиконом. Поэтому, естественно, карбоксиметилцеллюлоза производства Arion может быть одним из самых безопасных доступных материалов для имплантов, но, конечно, дальнейшие исследования в этой области необходимы. |
