27 августа 2006 г. в цехе № 53 согласно технологическому регламенту в непрерывном режиме вели процесс получения жидкого хлора, используемого в цехах-потребителях предприятия. В смену с 14:30 до 22:30 ведением процесса руководил исполняющий обязанности (и. о.) мастера смены цеха № 53. Одновременно, из-за отсутствия аппаратчика, он обслуживал стадии первой конденсации и испарения жидкого хлора. В это время работал испаритель поз. 33, а испарители поз. 31,2 находились в резерве. До 21:50 параметры испарения жидкого хлора в испарителе поз. 33 по показаниям приборов соответствовали требованиям регламента № 160-Х и рабочей инструкции аппаратчика конденсации (РТ-1-53-414).
В 22:00 в щитовой КИПиА автоматический контур контроля утечек хлора (АККУХ) звуковым и световым сигналом оповестил о превышении ПДК хлора в районе испарителей поз. 31–3. Аппаратчиков работающей смены в щитовой не было, так как одного из них мастер в 21:50 отпустил домой, а другой находился в противоположном конце корпуса 414, где обслуживал стадии первой и второй конденсации.
Услышав звуковой сигнал, и. о. мастера смены, находившийся в это время в помещении для курения, вбежал в щитовую. Увидев на экране монитора ПЭВМ, что зафиксировано превышение ПДК хлора у испарителей поз. 31–3, а приборы контроля показывают снижение значения рН воды в работающем испарителе поз. 33, он решил, что произошла разгерметизация. Надев противогаз, он выбежал на площадку испарителей, где уже работала водяная завеса, ограждающая месторасположение испарителей и включенная автоматическим контуром контроля утечек хлора, пороговое значение срабатывания которого (на включение водяной завесы) – 20 мг/м3 (20 ПДК) хлора в воздухе рабочей зоны.
Согласно Плану локализации аварийных ситуаций по цеху № 53, это – аварийная ситуация (уровень Б), когда дальнейшие действия технологического персонала и должностных лиц должны соответствовать ПЛАС-2-53, требованиями которого, в частности, предусмотрены включение системы оповещения (сирены) и остановка схемы испарения. Эти требования не были выполнены.
По объяснениям и. о. мастера смены, когда он нажал на кнопку, сирены оповещения хлорной волны не включились. Не включились они (автоматически) и после открытия аварийного шкафа, где находились защитные костюмы Л-1 и аппараты сжатого воздуха АСВ-2.
Вместо остановки схемы испарения и. о. мастера принял решение пустить в работу испаритель поз. 32, не использовавшийся до этого в течение полутора месяцев (с 9 июля 2006 г.), зная, что на нем неисправен рН-метр, и никакого контроля герметичности испарителя не ведется. Датчик рН-метра был снят 31 июля 2006 г. Все это время аппаратчики конденсации и мастера смен оформляли испаритель как резервный – он был заполнен водой и находился в разогретом состоянии.
Согласно Рабочей инструкции аппаратчику конденсации РТ-1-53-414, обслуживающему первую стадию конденсации схемы испарения жидкого хлора, заполнение испарителя водой и его разогрев должен производиться при пуске резервного испарителя в работу. Вентили для отвода испаренного хлора и подачи жидкого хлора должны быть закрыты. Эти условия не выполнялись.
И. о. мастера открыл вентиль на входе жидкого хлора в испаритель поз. 32 и тем самым включил испаритель в работу, вентиль на выходе испаренного хлора, по его объяснениям, был открыт.
В ходе расследования установлено, что указанные вентили были неисправны – в закрытом состоянии пропускали жидкий и испаренный хлор. Это значит, что во время нахождения испарителя в резерве в нем шел неконтролируемый процесс испарения.
Разгерметизация змеевика испарителя поз. 32 с выбросом испаренного хлора в атмосферу произошла до пуска испарителя в работу:
- система обнаружения выбросов хлора корпуса 411 цеха № 51 в 21:45 зарегистрировала загазованность территории (кратковременное превышение по хлору до 15 ПДК) на расстоянии 180-200 м от места аварии;
- в рапорте начальника аварийной газоспасательной службы (АГСС) отмечается, что в 22:8 27 августа 2006 г. при поступлении вызова от диспетчера дежурное оперативное отделение № 2 АГСС уже готовилось выехать «по подозрению на загазованность, появившуюся в виде стелющегося тумана в районе корпуса 414».
Остановив испаритель поз. 33, и. о. мастера побежал в щитовую, где по прибору заметил резкое снижение давления испаренного хлора в линии подачи его цехам-потребителям. Это говорило о неисправности испарителя поз. 32. Вернувшись обратно к испарителям, он обнаружил бурление воды в указанном испарителе. Тогда он включил в работу испаритель поз. 31, а на испарителе поз. 32 закрыл вентили линий жидкого и испаренного хлора. В это время пришел мастер следующей смены, которому и. о. мастера объяснил ситуацию.
Диспетчеру и руководству цеха № 53 о происшедшей аварии и. о. мастера не сообщил, так как был занят выяснением причин загазованности и переходом на резервный испаритель. В его подчинении не было никого, кто знал бы схему испарения, а в щитовой уже невозможно было снять противогаз, чтобы позвонить куда-либо.
Информация о загазованности хлором диспетчеру ОАО «Химпром» поступила в 22:5 - позвонила мастер смены цеха № 52, которая жаловалась на запах хлора со стороны цеха № 53.
Диспетчер сразу же позвонила в АГСС. Командир отделения АГСС сообщил ей, что наблюдается задымление со стороны цеха № 53, и они выезжают туда. Затем диспетчер известила об аварии пожарную часть, промышленно-санитарную лабораторию (ПСЛ) и должностных лиц согласно списку оповещения, предусмотренному ПЛАС-2-53. Дежурное оперативное отделение АГСС подъехало к месту аварии в 22:8. Газоспасатели помогли и. о. мастера и мастеру следующей смены надеть защитные костюмы Л-1, аппараты АСВ-2 и вместе с ними отправились на место утечки хлора.
И. о. мастера открыл слив воды из испарителей поз. 3 2;3 и прекратил подачу в них пара, затем, открыв вместе с мастером вентили на линиях выхода абгазов (побочных газов) на санитарную очистку, они стали ждать окончания слива воды из баков, чтобы удалить (отвакуумировать) хлор из трубного пространства этих испарителей.
Получив предупреждение от АГСС об окончании времени работы в АСВ-2 и необходимости замены баллона, и. о. мастера пошел на щитовую корпуса 414, где встретил начальника цеха и, не снимая маски противогаза, сообщил ему, что «прохудился» испаритель, и он перешел на резервный. Заменив баллоны к аппарату АСВ-2, он вернулся на место обслуживания испарителей. После слива воды, длившегося примерно 30 мин., испаритель поз. 33 вакуумировали. Из испарителя поз. 32 вода сливалась, со слов и. о. мастера и мастера следующей смены, дольше, что и. о. мастера объясняет следующим образом. Заменив баллоны к аппарату АСВ-2 и вернувшись на место аварии, в какой-то момент он услышал два «хлопка» подряд, сопровождавшиеся бурными всплесками воды в испарителе поз. 32. Утечка хлора продолжалась, так как арматура (вентили) на линиях жидкого и испаренного хлора утратила герметичность, но схема испарения не была остановлена, поэтому жидкий и испаренный хлор продолжал поступать в испаритель поз. 32 примерно в течение 1 ч. и 45 мин. – до остановки схемы испарения. С учетом результатов гидравлических испытаний вентиля линии подачи жидкого хлора, проведенных после аварии, за указанное время в испаритель поз. 32 могло вылиться около 420 л жидкого хлора. При этом часть хлора вытекла в поддон при сливе воды из испарителя (причина, по которой вода долго сливалась), часть его, смешивалась с водой водяных завес, образуя хлоргидрат в баке испарителя (испаритель «обмерзал»). Это отмечает в своих объяснениях мастер, закрывавший вентиль слива воды. Этим же объясняется наличие хлоргидрата площадью примерно 1 м и толщиной 100 мм возле испарителя, на что указывает начальник цеха № 53.
В связи с разгерметизацией змеевика и негерметичностью затвора арматуры мастеру смены не удалось обеспечить вакуум в испарителе поз. 32, о чем он сказал подошедшему начальнику цеха № 53, добавив, что, видимо, «не держит» вентиль жидкого хлора. Это было в 23:20.
АККУХ вышел из строя – информация на монитор не поступала. Начальник цеха № 53 доложил обстановку заместителю генерального директора – техническому директору, который прибыл в диспетчерскую ОАО «Химпром» в 22:25, а в 23:45 дал задание мастеру смены цеха № 53 остановить схему испарения. В 23:55 схему остановили, в 00:00 жидкий хлор, оставшийся в трубопроводе, был слит в резервный танк поз. 132, после чего трубопровод вместе с испарителем поз. 32 вакуумировали. Сразу же начальник цеха № 53 и два аппаратчика начали устанавливать заглушки. На трубопроводах подачи жидкого хлора в испаритель поз. 32 заглушки установили 28 августа 2006 г. после 2 ч. Из двух трубопроводов испаренного хлора примерно к 5 ч. была отглушена только одна линия. На второй трубопровод заглушку не установили, так как не удалось разобрать фланцевое соединение. После этого начальник цеха доложил о готовности схемы к пуску заместителю генерального директора – техническому директору, который на основании этого доклада и результатов лабораторного контроля состояния воздушной среды на территории промплощадки разрешил пуск схемы испарения. В 6 ч. персонал смены мастера по указанию начальника цеха № 53 пустил в работу схему испарения, включив испаритель поз 31.
При этом аварийный испаритель не был отсечен заглушками в полном объеме, АККУХ не работал. В связи с тем, что заглушка на второй линии не была установлена, арматура (вентиль) этой линии не обеспечивала герметичность, и газообразный хлор снова стал поступать в испаритель поз. 32. Произошел повторный выброс хлора в атмосферу. Примерно в половине седьмого в промышленно-санитарной лаборатории ОАО «Химпром» в ходе контроля состояния воздушной среды на территории промышленной площадки зафиксировано десятикратное превышение ПДК хлора. Непосредственно на месте аварии, у испарителей, после повторного пуска схемы испарения контроль наличиям хлора в воздушной среде не производился.
Ликвидацию последствий аварии (нейтрализация хлоргидрата и установка недостающих заглушек) осуществляли силами персонала цеха № 53 с привлечением работников АГСС. Установку заглушек закончили к 17:00.
В 10:00 по распоряжению заместителя генерального директора - технического директора схему испарения остановили повторно для ликвидации последствий аварии.
Все это время, с момента включения 27.08.06, не прекращалась работа водяной завесы. На территории цеха № 53 находилось 17 пожарных расчетов, которыми была установлена дополнительная водяная завеса, работали газоспасатели. К 18:30 весь хлоргидрат был нейтрализован. В межтрубное пространство испарителя поз. 33 дополнительно подали последовательно 0,2 и 0,5 м3 каустика и разбавили водой. В 20:30, после выполнения анализа раствора из аварийного испарителя, показавшего отсутствие хлора, водяную завесу отключили, пожарные расчеты сняли.
В результате аварии, приведшей к выбросу хлора в атмосферу, пострадал 21 человек, из них 20 человек были госпитализированы, в том числе семь работников ОАО «Химпром».

Организационно-технические причины группового несчастного случая:
- эксплуатация неисправного оборудования: пуск в работу испарителя жидкого хлора при неработающем автоматическом контроле наличия хлора в теплоносителе (разукомплектован рН-метр) и неисправной запорной арматуре;
- неверные действия персонала и должностных лиц в ходе локализации аварийной ситуации:
- вместо остановки схемы испарения и определения причин аварии - пуск в работу резервных испарителей;
- повторный пуск схемы испарения без надлежащей изоляции аварийного испарителя (не установлены все необходимые заглуши), при неработающем АККУХ;
- отсутствие оповещения об аварийной ситуации: сирены оповещения хлорной волны не были включены ни при обнаружении, ни при последующем развитии аварийной ситуации, так как находились в заблокированном состоянии;
- пуск в работу и эксплуатация оборудования, не прошедшего необходимые испытания и не соответствующего требованиям правил и норм безопасности;
- не проводились гидравлические испытания после изготовления змеевиков и периодическая опрессовка испарителя в процессе эксплуатации;
- испаритель не оборудован автоматическим предохранительным устройством для защиты от превышения давления хлора;
- не предусмотрено автоматическое перекрытие выхода хлора из испарителя при снижении его температуры, либо температуры теплоносителя ниже минимально допустимой;
- охлаждающую жидкость, загрязненную хлором, сливали из рубашек испарителей в условиях аварийной ситуации открытым способом, в поддон;
- неукомплектованность штата необходимым количеством работников, несоблюдение производственной и технологической дисциплины: в день аварии процесс получения жидкого хлора и обеспечения испаренным хлором цехов-потребителей предприятия вела смена в составе трех человек вместо пяти по штату, при этом на момент аварии в смене остались два человека;
- использование на опасном производственном объекте несертифицированных технических устройств, не имеющих разрешения на применение: ОАО «Химпром» – предприятие-изготовитель испарителей жидкого хлора не имеет сертификатов соответствия испарителей требованиям промышленной безопасности и разрешения на их применение;
- неудовлетворительный производственный контроль, нарушение требований Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ, Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52 ФЗ, а также ряда правил, требований и инструкций.

Рисунки а, б, в, г. Место группового несчастного случая в ОАО «Химпром»: а – общий вид оборудования стадии испарения жидкого хлора (цех № 53): 1 и 2 – резервные испарители поз. 31 и поз. 32 (на котором произошла авария); 3 – трубопровод водяной завесы; 4 – работающий испаритель поз. 33; б и в – золотник клапана линии подачи жидкого хлора в испаритель поз. 32 и корпус клапана: коррозионный износ длиной 7,0 мм и глубиной до 1,5 мм по окружности седла корпуса со стороны выхода среды в трех местах (1) и до 4,5 мм на 1/4 длины окружности наружной части золотника на стороне выхода среды в трех местах (2); г – аварийный змеевик испарителя поз. 32 (указаны места дефектов)